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医疗保险

[南宁市] 2021年南宁职工医保报销比例是多少及报销条件流程说明

浏览量: 1398发布日期: 2021-05-25

  医疗保险报销范围是什么?在报销时,很多人不太明白为什么有些药品可报销,有些药品却不给报销,尤其奇怪自己不能报销的药品,为什么同样的医保,别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围,医保对每个人都是公平的,我们能不能享受到它带给我们的福利,就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

  城镇居民门诊报销比例:

  参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用,由门诊统筹基金支付55%,个人支付45%。

  住院报销比例及范围:

  职工医保的住院共付段报销比例。将原政策中住院共付段“起付线至5000元部分”的报销比例,由“在职80%、退休85%”提高为“在职85%、退休90%”;将“1万元以上至最高限额部分”的报销比例,由“在职85%、退休90%”提高为“在职90%、退休95%。

  参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围:

  1.住院治疗的医疗费用;

  2.急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;

  3.符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;

  4.符合规定的其他费用

  什么情况下不能报销:

  1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用

  2.自杀、自残的(精神病)除外

  3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的

  4.交通事故、意外伤害、医疗事故等

  5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的

  6.属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的

  7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形

  南宁市门诊特殊慢性病医疗报销范围及比例

  (一)病种范围。全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。

  (二)门诊特殊慢性病认定。参保人员患有规定的门诊特殊慢性病,由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,并负责汇总相关材料(包括中级职称及以上医师开具的疾病证明书,门诊病历、检查报告单、化验单等),由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案。门诊慢性病的认定标准、认定时间、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。

  (三)定点医疗。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。统筹地区社会保险经办机构有服务能力、监管能力、控费能力的,可自主增加定点医疗机构服务点。

  (四)起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人·月,从符合基金支付总额中扣除。

  (五)医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担,详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。

  (六)门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)实行价格分类管理,200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

  (七)对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的,在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。

  对建档立卡贫困人口的确认、必备资料、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。

  (八)限额支付。各病种实行年度基金限额支付,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。


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